희 망 예 술 기 지

청소년을 위한 프로그램 참여 신청서

*본 프로그램은 무상교육 과정으로 소정의 면접을 통해 선발됩니다.

신청서는 이메일 혹은 팩스로 제출합니다.

이메일: hopeinmusic12@gmail.com / 팩스: 02. 730. 0924 / 문의: 070. 4126. 0928  www.hopeinmusic.org

신청번호	※ 기관 기재란	신 청 일	2014년 월 일
		신 청 프로그램 (복수지원불가)
신청자 이 름		생년월일	년 월 일 성별 ( )
연 락 처	(자 택) (핸드폰)	E-mail
주 소
소 속	학교 학년 반 (해당되는 경우만 작성)
자기소개
프로그램을알게 된 경로
보호자 이 름		학생과의 관 계
보호자 주 소
보호자 연락처	(핸드폰) (이메일)